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达妥昔单抗β是治疗神经母细胞瘤的一款靶向药,这款药品没有进入2023年国家医保目录中。2022年得知孩子患病后,方瑾一度将孩子的居民医保和惠民保由武汉转到济南。“对于这种疾病,山东的支付保障力度更大。以这款医保外的靶向药为例鼎丰娱乐在线登录app下载,它一度被纳入了齐鲁保的特药目录。”方瑾说。但今年,因为申请的户籍限制更严了,方瑾孩子这样取得当地居住证的长期异地就医患者被“卡”在了济南惠民保之外。
韩冰介绍,PNH有三个特点:其一,它超级罕见,根据最近的登记研究,PNH在全国登记的病人数不到千例。其二,患者病程进展快、疾病负担大。罹患PNH后,患者5年死亡率达到30%左右,10年生存期也明显低于正常人。由于PNH发病年龄大都分布在20到40岁这样的青壮年群体,患者还可能面临“上有老、下有小”的压力,或者正处于结婚生子、找工作等人生关键节点。其三,以依库珠单抗为代表的抗体抑制剂对PNH患者的疗效是确切的,如果患者按照标准治疗,终身持续性使用依库珠单抗的10年生存期接近于正常人。
喀什和北京相距4千多公里,由于当地诊断能力有限,小张每次拿药都需要由韩冰在北京远程开具用药处方,辗转联系上其他地市“有药可供”的药店,待小张垫付药费后,再通过冷链物流将药寄回新疆喀什。由于该药需要专业人士注射使用,小张还要带着药到当地医院进行注射。最后,小张以购药发票、医生处方等为凭据,到当地医保部门实施报销。
这一系列繁琐的流程对于小张而言,不仅意味着需要垫付一笔不小的费用,还意味着标准化治疗会受到影响。“依库珠单抗在国内本就经常缺货,我前期想买它的时候,等了差不多一两周才有货。而物流运输也会受到多种因素干扰。通常情况,药品送抵喀什需要6天左右,今年过年前,由于新疆下雪,物流一直没能够进来。”小张表示。
目前全国各大医院都存在罕见病用药进院难的问题。韩冰表示,即便是全国罕见病诊疗协作网中的医院鼎丰娱乐在线登录app下载,“哪款药进,哪款药不进”也很难抉择。同时,如果进院的高值罕见病药物过多,医院运营、考核等方面的相关指标都会受到影响。此外,对于一些生物制剂,医院还要考虑罕见病用药进院后,病房和门诊如何输液、怎么监控副作用等细节。
华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任陈昊告诉记者,罕见病之所以罕见,就是其不确定。对于大多数医疗机构,不太可能为一名不确定的患者、一项不太确定的费用,甚至一个不确定的疗效,去常态化地配备和使用罕见病用药。即便是对于罕见病区域诊疗中心来说,可以治疗的病种和引入的药物都是有限的。基于此,让高值罕见病用药进一步下沉基层显然不客观。目前,依托数字化、智能化诊疗体系和罕见病用药的供应链体系,去尽可能地扩大覆盖面,仍是较为可行的办法。
对于罕见病患者而言,相较于住院报销,门诊报销比例明显偏低,在不同医保统筹区间的差异也更加凸显。有业界观点认为,目前,对于部分治疗花费高昂的国谈药而言,门诊统筹的几百、几千支付限制无法满足患者用药需求。为了负担得起治疗成本,患者转为住院用药,又无形中造成医疗资源和医保的浪费。故而,亟需提高罕见病患者的门诊保障。
“在费用分担上,应该进一步呼吁,把一些高额的罕见病用药纳入到大病保险的保障范围,进行二次报销。”全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁告诉记者,在很多情况下,只有住院患者才有机会适用大病保险。下一步,应该进一步将大病保险和门慢、门特待遇衔接起来。此外,在基本医疗保险、大病保险和医疗救助三个层次的保障方式中,基本医疗保险的药品目录每年都在更新,但是大病保险的更新相对比较慢。
以广东为例,该省有较为完整的国谈药“双通道”和单独支付政策。根据2023年8月广东省医疗保障局发布的《关于做好医保药品单独支付保障工作的通知》,以国谈药为主的403个药品门诊报销不设起付线,包括此前在医保谈判中遭遇“灵魂砍价”的诺西那生钠、利司扑兰等。上述研究显示,在广州,一类药品先行自付15%,报销60%,单独支付不设起付线,年度统筹基金最高支付326850元,根据利司扑兰门诊年治疗费用113400元计算,则可报销57834元,个人及家庭需自付约49%。由于该药物对应适应证脊髓性肌萎缩症(SMA)不属于广东门诊特定病种范畴,无法享受大病保险的二次报销。
陈昊介绍,“单独支付”本质上是针对医保药品目录内的一种待遇清单。起初,单独支付是针对一部分高值药品,包括一些罕见病用药,给予它们比一般乙类药更优的报销条件,例如,不设支付起付线,封顶线参照住院进行管理,更多的报销比例等。目前,四川、湖南、湖北等地已将常规用药中的少量高值药、一些转入常规管理的罕见病用药,纳入单列支付清单。
“2021年,百济神州有一款专门针对神经母细胞瘤的产品在博鳌先行先试区正式落地,有超过80名患儿在那里获得药物的有效治疗,但是我们也遇到一个比较大的挑战。”百济神州的副总裁朱晶岩在近日举行的“2024罕见病行业趋势观察报告发布会”上说,因为制药是有周期的,一些患儿和患儿家属为了享受到先行先试区的药物治疗,需要在海南待一段时间,除了治疗费用,这些家庭还需付出额外的差旅支出。
方瑾给记者算了一笔账:在2022~2023年接受第一轮治疗期间,如果孩子医保仍缴纳在武汉,孩子在济南就属于异地就医,孩子住院期间的所有费用报销比在武汉本地少10%,可以报销40%。由于孩子当年的治疗费用达到大病报销的门槛,二者累计可报80%,剩余部分按照武汉当时的惠民保,属于“住院责任”而非“特药目录”,达到3万元免赔额之后,可再报20%。但对于免疫治疗的总花销而言,最终自费金额仍是一笔巨大的开支。2022年,方瑾孩子住院共计自费了100多万元。
多名受访人士表示,目前,尽管各城市惠民保均纳入一定数量的罕见病特药,但由于城市惠民保的特药清单“一年一调整”,加之对医保目录外的罕见病药品保障能力有限,惠民保仍难为相当比例的罕见病患者提供足量的保障。多地参保率下降、既往症限制难以破除等新挑战和老问题,更加剧了惠民保的城市间差距,罕见病患者“既患寡也患不均”。
孙洁表示,惠民保应该有一个更清晰的政策界定,其应该成为罕见病多层次医疗保障体系中,基本医疗保险、大病保险之外的补充。目前惠民保存在“低保费、低门槛、高保障”的不可持续风险,建议对惠民保进行二次分组。通过医疗、医药和患者数据打通,对当地一些高发的、需大额支付的重特大疾病,包括罕见病,来设计惠民保的保障责任,使惠民保在一百万、两百万的保额范围内提供更多的保障能力。
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3月1日,最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合召开新闻发布会,发布“两高一部”《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》暨“两高”关于依法惩治医保骗保犯罪典型案例。最高人民法院刑三庭庭长陈鸿翔,最高人民检察院第一检察厅副厅长曹红虹,公安部刑事侦查局副局长、一级巡视员陈士渠,最高人民法院刑三庭副庭长陈学勇出席发布会,并回答记者提问。发布会由最高人民法院新闻局副局长姬忠彪主持。
医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,事关广大群众的切身利益,事关医疗保障制度健康持续发展,事关国家长治久安。医保骗保犯罪严重危害医保基金安全鼎丰娱乐在线登录app下载,损害人民群众医疗保障合法权益。党中央高度重视医保骗保问题,中央领导同志就整治医保骗保问题作出重要指示批示,中央政法委对深化基本医保骗保问题专项整治工作作出部署。最高人民法院、最高人民检察院、公安部等部门切实贯彻党中央部署要求,深入开展医保骗保问题专项整治,取得重要阶段性成效。
为依法惩治医保骗保犯罪,维护医疗保障基金安全,维护人民群众医疗保障合法权益,最高人民法院牵头会同最高人民检察院、公安部在深入调研、充分论证的基础上,起草制定了《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》,进一步明确医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用、政策把握、办案要求及有关工作制度机制等相关问题。在历时两年多的起草制定《指导意见》过程中,我们广泛征求了全国法院、检察院意见,多次征求国家卫健委、国家医保局意见,组织召开座谈会,听取医药公司、医疗机构和药店代表意见建议,并不断修改完善。经最高人民法院审判委员会刑事审判专业委员会第473次会议、最高人民检察院第十四届检察委员会第26次会议讨论通过,从印发之日起施行。
二是涵盖诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得、贪污等医保骗保犯罪常见罪名。如案例一的被告人刘某甲、刘某乙、刘某丙通过伪造病历、虚构医药服务等骗取医保基金鼎丰娱乐在线登录app下载,构成诈骗罪。案例三的被告人孙某玉明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售,构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪。案例八的被告人杨某侠利用报销审核职务便利侵吞医保基金,构成贪污罪。
三是贯彻宽严相济刑事政策和认罪认罚从宽制度,区别对待、区分处理鼎丰娱乐在线登录app下载,确保实现“三个效果”。如案例一的被告人刘某甲、刘某乙、刘某丙组织、领导犯罪集团,有组织骗取医保基金,数额特别巨大,依法从严惩处,分别判处无期徒刑和十年以上有期徒刑。案例六的被告人徐某林因妻子治病花费巨大,经济困难等因素产生犯罪动机,使用已死亡妻子的医保卡购买药品后出售。考虑上述因素及徐某林有自首、全额退赃退赔等情节,依法对其减轻处罚并适用缓刑。
四是积极能动履职,落实“抓前端、治未病”。如案例六中,检察机关及时审查医保局移送的线索,要求医保局向公安机关移送案件。人民法院有效延伸审判职能,对在审理医保骗保案件中发现的医保基金监督、使用等方面存在的问题,制发针对性司法建议,提出意见建议,促进社会诉源治理、系统治理。如案例二中,人民法院向医疗保障部门发出司法建议书,促进相关部门发现问题、整改问题鼎丰娱乐在线登录app下载,同时发布典型案例,向社会公众宣传“回流药”骗保犯罪的手段和危害性鼎丰娱乐在线登录app下载,取得“办理一案、治理一片”的良好效果。
这些案例,从多个角度反映了医保骗保犯罪的行为手段及社会危害性,表明了司法机关依法惩处医保骗保犯罪的态度和立场,体现了司法机关以实际行动切实维护人民群众利益、推进更高水平平安中国建设的责任和担当。提示定点医药机构、医保审核经办机构人员、参保人等相关人员要依法依规,充分认识到医疗保障制度是全民共享的普惠性、有限性资源,在享受国家惠民政策的同时,要维护医疗保障制度可持续发展。也提示医疗保障行政部门要加强对医保基金的监督、检查,医疗保障经办机构要强化医保报销材料的审查审核,及时排查医保基金监管中存在的问题漏洞,有效完善监管、堵塞漏洞,切实维护医保基金安全,维护人民群众医疗保障合法权益。
1.深刻认识依法惩治医保骗保犯罪的重大意义。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,事关人民群众切身利益鼎丰娱乐在线登录app下载,事关医疗保障制度健康持续发展,事关国家长治久安。要切实提高政治站位,深刻认识依法惩治医保骗保犯罪的重大意义,持续深化医保骗保问题整治,依法严惩医保骗保犯罪,切实维护医疗保障基金安全,维护人民群众医疗保障合法权益,促进医疗保障制度健康持续发展,不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。
2.坚持严格依法办案。坚持以事实为根据、以法律为准绳,坚持罪刑法定、证据裁判、疑罪从无等法律原则,严格按照证据证明标准和要求,全面收集、固定、审查和认定证据,确保每一起医保骗保刑事案件事实清楚,证据确实、充分,定罪准确,量刑适当,程序合法。切实贯彻宽严相济刑事政策和认罪认罚从宽制度,该宽则宽,当严则严,宽严相济,罚当其罪鼎丰娱乐在线登录app下载,确保罪责刑相适应,实现政治效果、法律效果和社会效果的统一。
3.坚持分工负责、互相配合、互相制约。公安机关、人民检察院、人民法院要充分发挥侦查、起诉、审判职能作用,加强协作配合,建立长效工作机制,形成工作合力,依法、及时、有效惩治医保骗保犯罪。坚持以审判为中心,强化证据意识、程序意识、裁判意识,充分发挥庭审在查明事实、认定证据、保护诉权、公正裁判中的决定性作用,有效加强法律监督,确保严格执法、公正司法,提高司法公信力。
对于涉案人员众多的,要根据犯罪的事实、犯罪的性质、情节和对于社会的危害程度,以及在共同犯罪中的地位、作用、具体实施的行为区别对待、区别处理。对涉案不深的初犯、偶犯从轻处罚,对认罪认罚的医务人员、患者可以从宽处罚,其中,犯罪情节轻微的,可以依法不起诉或者免除处罚;情节显著轻微、危害不大的,不作为犯罪处理。
13.依法正确适用缓刑,要综合考虑犯罪情节、悔罪表现、再犯罪的危险以及宣告缓刑对所居住社区的影响,依法作出决定。对犯罪集团的首要分子、职业骗保人、曾因医保骗保犯罪受过刑事追究,毁灭、伪造、隐藏证据,拒不退赃退赔或者转移财产逃避责任的鼎丰娱乐在线登录app下载,一般不适用缓刑。对宣告缓刑的犯罪分子,根据犯罪情况,可以同时禁止其在缓刑考验期限内从事与医疗保障基金有关的特定活动。
15.医保骗保刑事案件链条长、隐蔽深、取证难,公安机关要加强调查取证工作,围绕医保骗保犯罪事实和量刑情节收集固定证据,尤其注重收集和固定处方、病历等原始证据材料及证明实施伪造骗取事实的核心证据材料,深入查明犯罪事实,依法移送起诉。对重大、疑难、复杂和社会影响大、关注度高的案件,必要时可以听取人民检察院的意见。
21.对行为人实施医保骗保犯罪所得一切财物,应当依法追缴或者责令退赔。确有证据证明存在依法应当追缴的财产,但无法查明去向,或者价值灭失,或者与其他合法财产混合且不可分割的,可以追缴等值财产或者混合财产中的等值部分。等值财产的追缴数额限于依法查明应当追缴违法所得数额,对已经追缴或者退赔的部分应予扣除。
22.公安机关、人民检察院、人民法院要把追赃挽损贯穿办理案件全过程和各环节,全力追赃挽损,做到应追尽追。人民法院在执行涉案财物过程中,公安机关、人民检察院及有关职能部门应当配合,切实履行协作义务,综合运用多种手段,做好涉案财物清运、财产变现、资金归集和财产返还等工作,最大程度减少医疗保障基金损失,最大限度维护人民群众利益。
24.公安机关、人民检察院、人民法院与医疗保障行政部门要加强协作配合,健全医保骗保刑事案件前期调查、立案侦查、审查起诉、审判执行等工作机制鼎丰娱乐在线登录app下载,完善线索发现、核查、移送、处理和反馈机制,加强对医保骗保犯罪线索的分析研判,及时发现、有效预防和惩治犯罪。公安机关与医疗保障行政部门要加快推动信息共享,构建实时分析预警监测模型,力争医保骗保问题“发现在早、打击在早”,最大限度减少损失。
26.公安机关、人民检察院、人民法院要积极能动履职,进一步延伸办案职能,根据情况适时发布典型案例、开展以案释法,加强法治宣传教育,推动广大群众知法、守法,共同维护医疗保障基金正常运行和医疗卫生秩序。结合办理案件发现医疗保障基金使用、监管等方面存在的问题,向有关部门发送提示函、检察建议书、司法建议书,并注重跟踪问效,建立健全防范医保骗保违法犯罪长效机制,彻底铲除医保骗保违法犯罪的滋生土壤。
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