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重庆市公安局九龙坡区分局发布的《警情通报》显示,当日22时30分许,唐某(男,32岁,重庆市渝北区人)、梁某(男,27岁,四川省夹江县人)、张某(男,25岁,四川省夹江县人)等人在九龙坡区朝阳路聚餐饮酒后,路过一水果摊购买水果时,因购买前多次品尝与摊主侯某(男、52岁、重庆市合川区人)发生争执打斗。侯持刀致唐某、梁某、张某三人受伤。接报警后,九龙坡区警方迅速赶到现场处置,将侯某控制,将伤者送医救治。
2020年11月30日,九龙坡区公安分局以侯昌洪涉嫌故意伤害罪向九龙坡区检察院移送起诉。九龙坡区检察院于2020年12月31日作出的《起诉书》显示,事发当晚,被害人梁某等人聚餐饮酒后行至侯昌洪经营的水果摊处。因在购买水果的过程中品尝水果,梁某等人和侯昌洪发生争执,后被周围群众劝开。梁某等人在离开该水果摊几步远的距离后,因怀疑侯昌洪对其进行辱骂,又返回至该水果摊找侯昌洪理论,双方发生言语上的争执。随后,梁某将几筐水果掀翻在地,并使用身旁的塑料凳子砸向了侯昌洪,张某上前打了侯昌洪的胸部。侯昌洪退至身后的西瓜摊,顺手从身后拿起西瓜摊上的水果刀,用右手持刀从上往下挥。此时,冲向侯昌洪的梁某被砍伤面部。随后,唐某和张某先后冲向侯昌洪,抢夺其手中的水果刀,三人扭打在一起。其间,侯昌洪又将唐某和张某砍伤。后侯昌洪的妻子到达现场从扭打在地上的侯昌洪的手中将水果刀拿走。周围群众报警后,侯昌洪在现场等待,到案后如实供述了上述犯罪事实。经九龙坡区公安分局物证鉴定所鉴定亿博体育app官方网站,梁某和唐某的损伤程度属于重伤二级,张某的损伤程度属于轻伤一级。
九龙坡区检察院认为,侯昌洪故意伤害他人的身体,致使两人重伤、一人轻伤,应当以故意伤害罪追究其刑事责任。侯昌洪自愿认罪认罚,可以从宽处理;侯昌洪为了使本人的人身、财产权利免受正在进行的不法侵害而采取制止不法侵害的行为,明显超过必要限度造成重大伤害,应当负刑事责任,但是应当减轻处罚;侯昌洪犯罪以后自动投案,如实供述自己的罪行,是自首,可以从轻处罚。建议判处侯昌洪有期徒刑两年。
同年3月28日,九龙坡区检察院作出《刑事赔偿决定书》亿博体育app官方网站,决定赔偿侯昌洪被侵犯人身自由权赔偿金、精神损害抚慰金共计20.02962万元。《刑事赔偿决定书》显示,该院查明,侯昌洪因涉嫌故意伤害罪于2020年8月17日被刑事拘留,同月31日被该院批准逮捕。2021年12月31日,九龙坡区法院裁定准许该院撤回起诉。当日,侯昌洪被该院取保候审。在整个刑事诉讼过程中,侯昌洪被羁押502天。该院认为,侯昌洪因涉嫌故意伤害罪被该院批准逮捕,后经该院审查作出绝对不诉的决定,应予赔偿。
首先,被告(指侯昌洪)对原告(指梁某)实施的侵害行为构成正当防卫。原告等人酒后因品尝水果与被告发生言语争执,进而用塑料凳砸向被告,且同行人员从被告背后将其躺椅抽走致使被告倒地。原告等人被周围群众劝离后,又因怀疑被告实施了辱骂返回至水果摊处产生争执并激化矛盾,原告不仅将待售水果掀翻在地且又用塑料凳子砸向被告亿博体育app官方网站,同行人员还对被告实施殴打。尽管原告等人实施该系列不法侵害行为的主观意图系逞强耍横和滋事,客观上未携带和使用任何具有杀伤性的器械并主要实施出言挑衅及徒手殴打等轻微暴力行为,但考虑整个事态系由原告等人主导发展且不断升级、激化矛盾,而被告已年满50周岁且独自一人,面对原告等青壮年专门针对自身的不法侵害时,无论人数还是体格均处于较大劣势,加之本系遭受无事生非、有意挑衅,进而逐步被激怒和进一步遭受侵害的情景,若不立即采取相当强度的反击,其个人财产和人身合法权益必然遭受更严重的不法侵害,故而在忍无可忍且毫无退路的情况下,选择持刀制止原告等人的不法侵害,其行为具有防卫性质,构成正当防卫。
其次,被告的正当防卫行为不构成防卫过当。在自己合法权益面临如此现实紧迫性的侵害且力量对比悬殊情形下,被告系就地获取水果摊上的刀具而非有目的性异地拿取刀具实施防御,相较于当时所面对的不法侵害人数和侵害行为强度,给与其选择和思考的时机转瞬即逝。此种情形中法律不能再苛求作为普通群众的被告还应保持相当程度的理智和灵活性去选择危害性相较于刀具更小的器械或手段去反击防御。同时从防卫强度和损害后果看,尽管被告持刀造成原告遭受相当程度的人身损害后果,但基于现有证据不能证明被告系持刀后选择主动伤害原告等人,而更多出于防御目的的警告,最后再次面临原告等人的冲击后才挥刀砍伤原告。现有证据无法判断或认定被告除了进一步容忍和退让,是否还能采取既可有效制止原告等人的不法侵害亿博体育app官方网站,还能控制损害后果或范围的防卫手段。
侯昌洪提供的一份判决书显示,2012年12月4日0时许,女子梁贝贝(化名)与朋友吃夜宵时,认为同在该食摊用餐的侯某和朋友杨某说话声音大,与侯某发生口角并抓扯,经劝平息后离开食摊。后梁贝贝“摇人”,李某某等人前往现场为梁贝贝“出气”。李某某等人在殴打侯某过程中,李某某持刀刺向侯某和杨某,最终造成侯某死亡、杨某轻微伤。重庆市五中院判决李某某等人犯故意伤害罪,其中判处李某某无期徒刑。
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达妥昔单抗β是治疗神经母细胞瘤的一款靶向药,这款药品没有进入2023年国家医保目录中。2022年得知孩子患病后,方瑾一度将孩子的居民医保和惠民保由武汉转到济南。“对于这种疾病,山东的支付保障力度更大。以这款医保外的靶向药为例,它一度被纳入了齐鲁保的特药目录。”方瑾说。但今年,因为申请的户籍限制更严了,方瑾孩子这样取得当地居住证的长期异地就医患者被“卡”在了济南惠民保之外。
韩冰介绍,PNH有三个特点:其一,它超级罕见,根据最近的登记研究,PNH在全国登记的病人数不到千例。其二,患者病程进展快、疾病负担大。罹患PNH后,患者5年死亡率达到30%左右,10年生存期也明显低于正常人。由于PNH发病年龄大都分布在20到40岁这样的青壮年群体,患者还可能面临“上有老、下有小”的压力,或者正处于结婚生子、找工作等人生关键节点。其三,以依库珠单抗为代表的抗体抑制剂对PNH患者的疗效是确切的,如果患者按照标准治疗,终身持续性使用依库珠单抗的10年生存期接近于正常人。
喀什和北京相距4千多公里,由于当地诊断能力有限,小张每次拿药都需要由韩冰在北京远程开具用药处方,辗转联系上其他地市“有药可供”的药店,待小张垫付药费后,再通过冷链物流将药寄回新疆喀什。由于该药需要专业人士注射使用,小张还要带着药到当地医院进行注射。最后,小张以购药发票、医生处方等为凭据,到当地医保部门实施报销。
这一系列繁琐的流程对于小张而言,不仅意味着需要垫付一笔不小的费用亿博体育app官方网站,还意味着标准化治疗会受到影响。“依库珠单抗在国内本就经常缺货亿博体育app官方网站,我前期想买它的时候亿博体育app官方网站,等了差不多一两周才有货。而物流运输也会受到多种因素干扰。通常情况亿博体育app官方网站,药品送抵喀什需要6天左右,今年过年前,由于新疆下雪,物流一直没能够进来。”小张表示。
目前全国各大医院都存在罕见病用药进院难的问题。韩冰表示,即便是全国罕见病诊疗协作网中的医院,“哪款药进,哪款药不进”也很难抉择。同时,如果进院的高值罕见病药物过多亿博体育app官方网站,医院运营、考核等方面的相关指标都会受到影响。此外,对于一些生物制剂,医院还要考虑罕见病用药进院后,病房和门诊如何输液、怎么监控副作用等细节。
华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任陈昊告诉记者,罕见病之所以罕见,就是其不确定。对于大多数医疗机构,不太可能为一名不确定的患者、一项不太确定的费用,甚至一个不确定的疗效,去常态化地配备和使用罕见病用药。即便是对于罕见病区域诊疗中心来说,可以治疗的病种和引入的药物都是有限的。基于此,让高值罕见病用药进一步下沉基层显然不客观。目前,依托数字化、智能化诊疗体系和罕见病用药的供应链体系,去尽可能地扩大覆盖面,仍是较为可行的办法。
对于罕见病患者而言,相较于住院报销,门诊报销比例明显偏低,在不同医保统筹区间的差异也更加凸显。有业界观点认为,目前,对于部分治疗花费高昂的国谈药而言,门诊统筹的几百、几千支付限制无法满足患者用药需求。为了负担得起治疗成本,患者转为住院用药,又无形中造成医疗资源和医保的浪费。故而,亟需提高罕见病患者的门诊保障。
“在费用分担上,应该进一步呼吁,把一些高额的罕见病用药纳入到大病保险的保障范围,进行二次报销。”全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁告诉记者,在很多情况下,只有住院患者才有机会适用大病保险。下一步,应该进一步将大病保险和门慢、门特待遇衔接起来。此外,在基本医疗保险、大病保险和医疗救助三个层次的保障方式中,基本医疗保险的药品目录每年都在更新,但是大病保险的更新相对比较慢。
以广东为例,该省有较为完整的国谈药“双通道”和单独支付政策。根据2023年8月广东省医疗保障局发布的《关于做好医保药品单独支付保障工作的通知》,以国谈药为主的403个药品门诊报销不设起付线,包括此前在医保谈判中遭遇“灵魂砍价”的诺西那生钠、利司扑兰等。上述研究显示,在广州,一类药品先行自付15%,报销60%,单独支付不设起付线,年度统筹基金最高支付326850元,根据利司扑兰门诊年治疗费用113400元计算,则可报销57834元,个人及家庭需自付约49%。由于该药物对应适应证脊髓性肌萎缩症(SMA)不属于广东门诊特定病种范畴亿博体育app官方网站,无法享受大病保险的二次报销。
陈昊介绍,“单独支付”本质上是针对医保药品目录内的一种待遇清单。起初,单独支付是针对一部分高值药品,包括一些罕见病用药,给予它们比一般乙类药更优的报销条件,例如,不设支付起付线,封顶线参照住院进行管理,更多的报销比例等。目前,四川、湖南、湖北等地已将常规用药中的少量高值药、一些转入常规管理的罕见病用药,纳入单列支付清单。
“2021年,百济神州有一款专门针对神经母细胞瘤的产品在博鳌先行先试区正式落地,有超过80名患儿在那里获得药物的有效治疗,但是我们也遇到一个比较大的挑战。”百济神州的副总裁朱晶岩在近日举行的“2024罕见病行业趋势观察报告发布会”上说,因为制药是有周期的,一些患儿和患儿家属为了享受到先行先试区的药物治疗,需要在海南待一段时间,除了治疗费用,这些家庭还需付出额外的差旅支出。
方瑾给记者算了一笔账:在2022~2023年接受第一轮治疗期间,如果孩子医保仍缴纳在武汉亿博体育app官方网站,孩子在济南就属于异地就医亿博体育app官方网站,孩子住院期间的所有费用报销比在武汉本地少10%,可以报销40%。由于孩子当年的治疗费用达到大病报销的门槛,二者累计可报80%,剩余部分按照武汉当时的惠民保,属于“住院责任”而非“特药目录”,达到3万元免赔额之后,可再报20%。但对于免疫治疗的总花销而言,最终自费金额仍是一笔巨大的开支。2022年,方瑾孩子住院共计自费了100多万元。
多名受访人士表示,目前,尽管各城市惠民保均纳入一定数量的罕见病特药,但由于城市惠民保的特药清单“一年一调整”,加之对医保目录外的罕见病药品保障能力有限,惠民保仍难为相当比例的罕见病患者提供足量的保障。多地参保率下降、既往症限制难以破除等新挑战和老问题,更加剧了惠民保的城市间差距,罕见病患者“既患寡也患不均”。
孙洁表示,惠民保应该有一个更清晰的政策界定,其应该成为罕见病多层次医疗保障体系中,基本医疗保险、大病保险之外的补充。目前惠民保存在“低保费、低门槛、高保障”的不可持续风险,建议对惠民保进行二次分组。通过医疗、医药和患者数据打通,对当地一些高发的、需大额支付的重特大疾病,包括罕见病,来设计惠民保的保障责任,使惠民保在一百万、两百万的保额范围内提供更多的保障能力。
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